De estratexia a estratexia e deixo o meu punto de vista.

Vai uns días SACYL publicou a estratexia de atención ó doente crónico 2024-2030 (si, 2024)... voulle dar unha volta, ou dúas.

E fixen un fío en X e BlueSky para elo; mais agora mentras coido da "fermosa durminte" o fago entrada do blog.

A anterior estratexia era de 2013 e constaba destes 3 obxectivos estratéxicos e 7 liñas estratéxicas. 

No novo, unha vez descritos os marcos normativos e o alineamento coas estratexias do entorno (OMS, Europa, ministerio) se pasa a describi-la situación comenzando pola situación demográfica na que se empregan os datos do INE que corroboran o envellecemento da poboación esta comunidade... 

mais na pirámide da proxección de poboación hai un detalle que non sei si é esperanzador ou "rechinante".

Si en 2023 o dato de 0 a 4 anos é "x" en 2033 o dato de 10 a 14 anos debera ser igual... mais resulta que é maior. O mesmo acontece noutras idades... Cóntase coa inmigración? non sei; ahí o deixo.

Logo de menciona-la esperanza de vida pasase á distribución da poboación algo que afecta e moito ó reparto dos recursos mais no que apenas se afonda... e que ten "colaterais" no que respecta ó despoboamento.

Cecais consonte a isto se fan alguns esforzos para mellora-la accesibilidade mais tendendo á tecnoloxía e a facilita-lo desprazamento dos usuarios (transporte a demanda) e non achegando ós profesionais ós núcleos de poboación.

E de ahí se pasa a describi-las prevalencias dos determinantes de saúde... enfocados así e non como os "resultados clave" do traballo estratéxico da consellería. 

De feito case tódolos datos saen da enquisa europea de saúde que fai o INE comparando 2014 e 2020 no conxunto do estado e Castilla y León.

Mais respecto ó miolo do tema en cuestión que son procesos especialmente relevantes en cronicidade si se empregan datos do que debera se un sistema de información de saúde do século XXI. Os de esta gráfica xa abondarían para poñer en alerta a calquera...

O incremento en fraxilidade se pode deber a posta en marcha dun programa específico con formación para os profesionais e a súa inclusión nos obxectivos dos PAG mais ainda así representa un reto para o sistema sociosanitario da comunidade.

Ó tempo enfatízase a importancia da estratificación da poboación como medio para brindar unha mellor atención e ofrecense datos como este onde se ve a grave disxuntiva dos sistemas de saúde: previr antes do 64 ou coidar dempois (así en "bruto").

Pódese apreciar que unha alta porcentaxe da poboación xa ten ó menos unha condición de cronicidade antes dos 64 anos... iso condiciona que no tramo de maiores de 64 case un 30% da poboación xa teña unha complexidade moderada cunha patoloxía crónica en estado avanzado (G2) e que xa precisan mais atención ou pluripatoloxícos serveros (G3) no que se engaden necesidades sociais... cousa que o sistema aborda agora de xeito agresivo e tecnolóxico e non como necesidades de coidados sociosanitarios.

Logo hai unhas cantas páxinas sobre as estratexias xa despregadas e/ou en desenrolo que uns dirán que son "automasaxe" e outros poden calificar como un bó inicio e que eu percibo no escalón das boas intencions sen medidas que forcen ós niveis locais de xestión a FACELO.

Pásase de seguido a describi-la metodoloxía de elaboración da estratexia que escomenza por un DAFO (mellor dito 3). A gráfica de resumen é elocuente. A Junta de Castilla y León ten asumidas as competencias da prestación sanitaria dende 2002 e algunha eiva a arrastra dende entón... ou antes e teño falado abondo delo neste blog.

De seguido entrase nas 9 lineas e 27 obxectivos da estratexia. Só deixo unha pincelada da linea 1...

Ao que se ve as persoas que fan a estratexia (e quen a revisa) é consciente do problema da dispersión poboacional na comunidade.

Logo ven o plano de despregue e implementación cun cronograma no que xa se detallan as 126 accions en prazos, digamos, orientativos.

E para rematar se explica a monitorización con esta explicación Os indicadores clave "iniciais" semellan feitos para outra cousa e, para min, demostran o feble do sistema de información de SACYL (a falta de integración recoñecese como "Debilidade 1". O grande reto é melloralo... porque sen datos a IA non vai dar resultados e CyL como outras CCAA está a poñer gran parte do seu esforzo nesa teima.

E de coidados qué? Pois eiquí vos deixo algunhas das accions propostas nas lineas 4 e 5 Con enfoques ben diferentes as primeiras semellan que abordan a "Debilidade 4" e as outras a "Debilidade 5"... é doado criticar si esas medidas son efectivas ou non para abordar eses problemas mais se non se é quen de propor alternativas concretas a crítica queda en ruido.

Haberá que ver qué indicadores de estructura, proceso e resultado se propoñen porque xa se sabe que sen indicadores non hai xestión. 

E claro, a grande eiva de todo esto é a transparencia deses resultados de cara ós profesionais e de cara a poboación e neste caso tanto a nivel de toda a comunidade como por áreas (xerencias) de saúde.

Todo é mellorable e para abordar un dos grandes problemas da nosa sociedade fai falla un enfoque multidimensional e multiprofesional e unha variación no esforzo da CCAA que segue a investir moitos recursos en tecnoloxias caras e pouco en persoas que coidan.

En fin, que quería deixar esto no blogue porque teño a sensación de que se vai conservar mais tempo e vai ser mais visible.

Alimentar ó monstruo da IA das plantillas.

Teño referido que boto en falla proxectos que traten de emprega-la IA para a adecuación das plantillas do sistema de saúde (e as súas intervencions) ás necesidades da sociedade á que atendemos.

É certo que sen unha ENORME masa de datos un sistema de aprendizaxe profundo non vai ser quen de chegar a ren. Así as IAs que poden analiza-las mamografías e atopar lesións precanceríxenas o acadan grazas a ter sido nutridas con MILLEIROS de mamografías informadas e cos datos da evolución de cada unha das mulleres ás que se lle fixeron e que os seus "adestradores" revisaron (e publicaron) os resultados que estes modelos informaban en novas mamografías para "afinar" o producto.

Ese esforzo de xunta-los datos, refinalos, formatealos e pasalos polo modelo e logo darlle novas mamografías e revisa-los informes que a IA fai delas semella só ó alcance dun potente musculo financieiro e industrial. Un músculo que só se movería polo interés dos beneficios crematísticos a futuro... nada que ver cos beneficios para as persoas e a sociedade cos que envolven as súas presentacions ós directivos de saúde.

Hai estudos sobre os efectos dos distintos niveis de plantillas de enfermeiras e os resultados en saúde? Si, sen ir mais lonxe en Europa o estudo RN4CAST, un estudo financiado pola UE con case 3 millons de euros cuxos datos ben poderían formatearse para servir de primeira papilla dunha IA que axude a adptar plantillas a necesidades... outra cousa é que todos os actores estemos interesados nelo. Tanto os xestores á hora de ter que reforzar plantillas como os grupos profesionais á hora de verse movilizados de áreas/servizos con menor presión asistencial cara a outras sobresaturadas... 

E cómo adestrar a unha IA para axeita-las plantillas nas tarefas de prevención? Hai estudos sobre elo? Hai evidencias que indican qué tarefas de prevención se deben levar a cabo en grupos de poboación concretos, e tamén hai "estimacions" de tempos de realización desas tarefas. Na entrada referida ó principio quixen transmitir o meu desexo de que unha IA fixera o cálculo da correlación entre o que se pide e a plantilla...

Por exemplo; este ano pídese no programa de obxectivos "realización de ECG" a tódolos maiores de 65 anos. No meu cupo son 341 e vexo posible facer os electros a todos sobor de todo se non hai que adicar tempo a chamalos (un día temos de falar da cantidade de "subproducción" que representan as chamadas perdidas). 

O que non sei si se estimou é o tempo de interpreta-los e de poñelos en relación con anteriores ECG (e o tempo que leva buscalos nos arquivos de papel) e logo está a resolución dos riscos detectados e arquiva-lo ECG (dixitalizado e en papel). En fin, que algo que semella sinxelo e sen impliacions acaba sendo utópico cando se xeneraliza porque sen un mapa dos procesos e os tempos de cada etapa se perde a perspectiva.

Pode unha IA "mapear" un proceso? Comprende-las súas implicacions para non cometer erros no cálculo ou se convertirá unha volta mais nunha "arma de destrucción matemática"?

Coidando coidar

As institucións, asociacións, académic@s e tódala literatura dende ó menos 1990 din que as enfermeiras somos as profesionais dos coidados mais, de que coidados?

Os coidados profesionais.

U-lo o límite entre o campo dos coidados profesionais e os coidados "informais"?, e mais importante: U-lo límite co autocoidado?

No derradeiro número de REIS saía o artigo "Estrategias de cuidado infantil de 0 a 3 años en España"(1) evidentemente este título é como un capote para min e lle outorguei o privilexio de pasar dos 8 segundos de atención mais non topei esa fronteira debuxada e iso que se distingue entre os coidados "informais" dos avós e a "provisión de servicios de cuidado" ben por institucions públicas ou privadas ben "por población inmigrante".

Comprendo que como o exemplo está sacado de contexto e pode que non se entenda mais Acaso non acontece algo semellante nos entornos de coidados? Cantas veces deixamos que se cubran necesidades de pacientes ó cargo das equipas profesionais por familiares e "provedores de servizos"? Ou cecais pensamos que iso non é coidar? ou é que non están eses coidados básicos na "carteira de servizos"?

Son consciente de que se trata dunha arma de dobre fío que vai pola beira da integral dos coidados, xusto polo borde no que compensamos as "cargas de traballo" cos posibles resultados marxinais en aprendizaxe para o autocoidado ou os coidados no fogar ó alta; incluso para que o núcleo de toma de decisións sexa consciente da situación da persoa enferma e se prepare en consecuencia.

A coidadoloxía(2) non pode deixar fora do seu campo de estudo estas manifestacions deso que interiorizamos como tan humano (pero que abonda na natureza) porque en calquer intre un déficit nesa esfera "de fora"(3) orixina problemas "dentro" do que as nosas institucions nos dín que temos que coidar.

Cando estás nunha consulta de atención primaria escomenzas a comprender que o de "holístico" vai mais aló da persoa e que hai un tremendo déficit cando coidamos coidar ollando só á persoa que temos diante.

Así que engadimos esas esferas psicosociais, afectivas, ambientais... ós "coidados perdidos" Ou?.

BIBLIOGRAFÍA

1) Juni M, Treviño R, Lanau A, Esteve A. Estrategias de cuidado infantil de 0 a 3 años en España. REIS [Internet]. 1 de xullo de 2024 [citado 6 de xullo de 2024];(187):87-106. Dispoñible en: https://reis.cis.es/index.php/reis/article/view/2367

2) Ruymán Brito Brito Pedro. Cuidadología: pensamientos sobre el nombre de nuestra disciplina. Revista Ene de enfermería.  [Internet]. 2017  [citado 6 de xullo de 2024] ;  11( 2 ). Dispoñible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2017000200002&lng=es

3)  Ruymán Brito Brito Pedro et al. El cuestionario para el Diagnóstico enfermero psico-social, CdePS. Qué es y cómo se utiliza. Revista Ene de Enfermería [Internet]. 26 de octubre de 2012 [citado 6 de xullo de 2024];6(2):11-23. Dispoñible en: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/15 

Notas:

a) Advertencia @s lector@s non galegofalantes; "coidar" en galego ten como acepción principal "Ter a idea, opinión ou sospeita de [aquilo que se expresa]" polo tanto o título da entrada viría a ser "Crendo que se coida" ou, indo un chisco mais aló, "Desexando coidar".

b) Cústame moito escribir entradas no blogue porque sego a arrastra-la decepción de 2021 e sei que se vai transmitir no que escriba e que non vai a estar á altura do que escribía antes; ademais dende que penso no blogue como unha publicación deixo demasiado tempo tratando de obter referencias.

Ollo, que molesta.

Teño que escribir esta entrada non para "denunciar" nada que non se coñeza senon por explicar porqué fixen algo que non adoito a facer: Borrar un chio.

En concreto este:

A historia é un pouco longa; mais non vos vou a incomodar coas cifras desta tráxica pandemia (1) nen cos mais de 30 anos que vai que a violencia contra das mulleres é un eixo das actuacions pola saúde da poboación da ONU (2) constituindo un dos "temas" da OMS (3).

Nen como tanto as organizacions gubernativas supranacionais europeas como o estado español a teñen integrado nas estratexias de atención sanitaria á poboación. 

En Castilla y León a Gerencia Regional de Salud (GRS) ten incluida a "detección precoz de mujeres víctimas de violencia de género" na carteira de servizos dende finais de 2008 (4)

e o pasado 22 de novembro se fixo unha reunión do equipo do noso centro para ver a evolución das coberturas dos programas na que se falou do escaso cumplimento deste obxectivo; aquí o dato.

Falouse da dificultade de "entrar" no tema e de que moitas mulleres non son quen de recoñecer os sinais que pronostican un risco de violencia contra delas.

Así pois algunhas compañeiras decidiron facer unha actividade que favorecese esa identificación de signos previos; aquí a vedes pouco dempois de ser colocada a tarde do 23 de novembro.

Unha actividade moi neutra que enfatiza certas conductas que poden indicar risco e que, á vista está, se alinea perfectamente coas estratexias, programas, plans e obxectivos da GRS.

Tan ben me pareceu que a tuitei o 24 ás 13h tras comentar no grupo de enfermeiras do centro "al twitter que va"... cando saín de nadar vin que varias compañeiras me respostaban que non o fixera... e, coidando que se trataba dunha foto do interior do centro ou que a activdade non fora posta en coñecemento da dirección borrei o chio.

Pois ben; o que pasou foi que pasadas unhas poucas horas da mañan do 24 de novembro se recibiu unha chamada dende a xerencia para que a actividade fose retirada pois "fería sensibilidades". Esa tarde os grupos do centro ardían e xa vin que fixera mal en retira-lo chio porque a actividade si que contaba non só con autorización senon coa felicitación da dirección.

E así atopei a actividade no cubo de lixo do baño de persoal cando fun traballar pola tarde.

 

Evidentemente deixar a nosa sorpresa nun grupo de mensaxería correspondese con deixala nuha "queixa de salita" así que se enviou un escrito colectivo á xerencia manifestando a desorientación que esta retirada causa pois, polo mesmo motivo, non sabemos si se pode preguntar ás persoas si se queren vacinar ou si se queren facer doantes de sangue por exemplo. Ese escrito presentouse hoxe.

Eu son pesimista no que respecta a que se nos aclare nada do feito porque cecais non van os "argumentos" por onde tod@s pensamos...

A pista ven deste tuit do concello de Ponferrada que fixo o que soen facer as institucions nesta data... escenificar a repulsa fronte á violencia contra das mulleres. Si ben é certo que non houbo declaración institucional por falta de unanimidade (como puxen no chio) qué sentido ten obrigar a retirar unha actividade nun centro de saúde e non "protestar" porque o concello fai esto? Algo non cadra.

E tampouco semella que a nivel da GRS se teña deixado de lado este problema pois o mesmo 24 de novembro recibimos este correo dende a Dirección General de Salud Pública:

 Así pois:

Lamento ter retirado o chio tanto como lamento que se retirase a actividade.

A miña teoría é que poda que nos atopemos cunha versión "intermedia" da coñecida "relación fotosensible".

PD: Entrada en galego porque quero, porque me gusta, porque me peta, porque si, porque me sae de ahí.

Referencias:

1) https://www.who.int/publications/i/item/9789240022256

2) United Nations. Declaration on the elimination of violence against women. New York : UN, 1993.

3) https://www.who.int/health-topics/violence-against-women

4) https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/violencia-genero/documentacion-castilla-leon.ficheros/234297-Cartera%20de%20servicios%20Violencia%20de%20G%C3%A9nero.pdf

Ollar á obesidade de fronte mais con respeto

 

Traballar en AP me ten trasladado a unha situación na que podo contemplar o "antes" de moitos casos que vivía no quirófano e así trato de trasmitirllelo ás persoas afectadas.

A "Enfermedade crónica baseada na adiposidade" (1) é o mais grande problema de saúde dos humanos, adoitabamos a pensar que era do "mundo desenrolado" mais dadas as enormes desigualdades tamén nos países menos desenvolvidos a obesidade é un problema de saúde... entre clases "diverxentes"; unha pandemia con tódalas letras.

Temos diversos problemas para obxectivar esta enfermedade porque teimamos en empregar de xeito habitual unha escala, o índice de masa corporal (IMC), que ven sendo como si medísemo-la estatura a palmos no lugar de cun tallímetro.

Nesta peza recén publicada (2) baseada no estudo retrospectivo dun gran biobanco no RU e os rexistros de mortalidade pescudan cales medidas da adiposidade se asocian de xeito mais certeiro coa mortalidade e atopan que:

Un marcador óptimo da adiposidade tamén debería proporcionar asociacions coherentes entre os diferentes niveis de adiposidade medidos polo IMC. A diferenza do IMC e o Indice de masa graxa (IMG que se obten nas básclas de bioimpedancia tamén chamadas "analizadores corporales"), a asociación entre el Índice Cintura cadeira (ICC) e a mortalidade non difiriu entre os cuantis do IMC.

O estudo centrouse en poboación branca do RU mais ó incorporaren os datos do biobanco enténdese mellor que en moitos casos a distribución da graxa determinada xenéticamente pon en alto risco cardiovascular a persoas non só "obesas" segundo o IMC senon tamén con "sobrepeso" e "normopeso".

 

Esa distribución da graxa determinada xentéticamente ou posiblemente medidada por disruptores quimicos (3) constitue unha tremenda barreira á hora de marcar obxectivos acadables para as persoas afectas creando frustración tanto no paciente como no profesional.

Non seren quen de xestionar axeitadamente esa frustración pode conducir a actitudes pouco profesionais ou unha aparente inacción por parte do paciente; de ahí ó conflicto ou a chamada "gordofobia" só hai un paso.

E como sempre a "necesidade" estimula ós "pillos" e os avances da ciencia percurados ou atopados se convirten nunha pedra filosofal que chega a ser venerada nos altares dos eventos "profesionais" sen sequera un chamamento á precaución porque nensequera se sabe ben porqué esa droga funciona... nun problema tan prevalente e con tantas implicacions conviría seren mais coidadosos.

ou non.

Bibliografía:

1-Definición da enfermedade crónica baseada na adiposidade: American Association of Clinical Endocrinologists & American College of Endocrinologist https://pro.aace.com/sites/default/files/2019-04/ABCD%20on%20Obesity%20%20.pdf

2-Khan I, Chong M, Le A, et al. Surrogate Adiposity Markers and Mortality. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2334836. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.34836

3-King2022-12-19T11:25:00+00:00, Anthony. “Are Everyday Chemicals Contributing to Global Obesity?” Chemistry World, https://www.chemistryworld.com/features/are-everyday-chemicals-contributing-to-global-obesity/4016664.article. Accessed 22 Sept. 2023.

Caos extraordinario

 Os alardes innovadores na xestión sanitaria son difíciles de distinguir da improvisación.

SACYL convocou un concurso de traslados extraordinario con bós argumentos ("repescar" persoal do que hai carestía e que acadou praza noutras CCAA ó que non lle dan comisión de servizo) e para non andar con líos de prazas reservadas para un ou outro concurso meteu o concusro aberto e permanente e este extraordinario nun saco xuntando incluso as peticions de ámbolos dous procesos.

Na categoría de enfermeira se engade a incorporación das prazas estatutarizadas que non son poucas.

O concurso extraordinario segue adolescendo de transparencia na información teimando en no poñer nunha mesma taboa código de praza, código CIAS, demarcación e turno de traballo.

A información sobre as demarcacións este ano 2023 publicouse noutro formato e outro sitio que nos anos anteriores.

E segue a ser complicado saber a qué praza corresponde cada demarcación... como si quixeran que os traballadores teñamos que acudir a "alguén" para que nos informe.

E ainda por riba si se consulta a información no sistema se pode observar que hai prazas "cruzadas".

Por exemplo; no meu centro a persoa que figura exercendo a praza rematada en 13 NON está cubrindo as demarcacions que nesta táboa se indican... o está facendo a que figura na praza 6. Da a casualidade que as persoas que ocupan esas prazas teñen o mesmo nome propio...

Un "erro" que pode levar a alguén a pedir o que non quere si non "se informa" por parte dos que non queren transparencia para aparentar que teñen algo que facer. 

En febreiro de 2024 (ou mais) saberemos si esto ten repercusión ou non.

Desafiando á Intelixencia Artificial

 Non, non me trabuquei de título, non quería decir "o desafio da intelixencia artificial (IA)".

Leendo a editorial que enlazo no tuit do día caín en que análogamente ós "coidados perdidos" (Missed Care) concepto sobre o que xa teño escrito ; na xestión tamén a presión do sistema acada que se adique moito esforzo a actividades de "escaso valor" medido pola súa repercusión no resultado da actividade no benestar de pacientes e profesionais.

Lembrei una "tuitversación" con Enrique Castro en torno á hixiene de mans (a outra festiña de fotos e paripé do mes) na que apuntabamos a que en case nengún cálculo de "cargas de traballo" se ten en conta o tempo que hai que adicar a esta importantísima actividade.

E enlacei eso coa proposta de "cartera de servicios" no plano anual de xestión que se nos presentou ós equipos de atención primaria da GASBI e tratei de facer un cálculo do tempo que debería adicar a cumpli-los mínimos que en dita proposta se indican para o cupo de 1527 persoas ás que atendo...

MEDORA non é un aplicativo novo, xa ten as súas décadas; por iso "corre", ou mellor dito, "arrastrase" en explorer mais non é tan malo como GACELA e ten a vantaxe de enfocarse mais a como é a realidade asistencial. No tocante á agregación de datos, a "palanca" que transforma un sistema de rexistro nun sistema de información, presenta grandes carencias; por exemplo, a lista de posibles nomes para os procesos non semella seguir un estandar tipo CIE-10 ou similar.

Seguramente mais pronto que tarde dende consejería se implementará un sistema de IA para a axuda á diagnose nas probas por imaxe ou para a brinda-lo tratamento mais axeitado no cada vez mais complexo panorama da farmacoloxía "personalizable"... mais 

E si tratan de aplica-la IA ó cálculo do tempo de profesionais preciso para brinda-la atención que, segundo a evidencia dispoñible, precisan as necesidades da poboación?

Igual lles dá medo rebentar os superordenadores tratando de cadrar necesidades e cartos en entornos de "reducción da presión fiscal".

JTA outra crónica de decepción e fracaso

Como se pode apreciar na imaxe o pasado 14 de abril se publicou no taboleiro de dirección da GASBI (e seica tamén na intranet mais non o puiden atopar) o calendario para as eleccions á Junta Tecnico-Asistencial. A convocatoria tamén se enviou por correo electrónico pero non a tódolos profesionais implicados ou polo menos non a alguns que estamos en AP o que non sei si ten que ver conque a efectos da JTA non hai "integración" ou a cal outro argumento pode respostar.

En 2020 no ollo do furacán COVID se levou a cabo a elección para a JTA da GASBI e me presentei porque coidaba que podía "aportar la visión de los profesionales de los cuidados de “primera línea” con fundamentación científica y orientación a la calidad y la seguridad del paciente". 

A xuntanza constitutiva tivo lugar o 28 de Xullo de 2020. No 1º ano o mais salientable que se fixo foi aproba-lo regulamento interno de funcionamento da JTA.

Durante 2021 o principal "cabalo de batalla" da JTA foi completa-los seus integrantes; reflexo da propia situación da GASBI na que unha boa porcentaxe dos profesionais, sobor de todo médicos de hospital, marcharon a outros centros e das mudanzas nas xefacturas de servizo por mor de xubilacions.

Traballouse, si no plano das comisions clínicas do centro tratando de rompe-la parálise que as afectaba vencellada tamén á mobilidade e rotación no cadro de profesionais do hospital porque é a JTA a que ten que dar o visto bó ás propostas de integrantes nas comisions "oficiais".

Asi pois, se fixo unha labor de tratar de normaliza-las comisions do centro escomenzando pola "cabeza" que sería a "Comisión central de garantia de calidad" composta polos presidentes do resto das comisions e que se encargaría de centraliza-la documentación do resto das comisions.

Eu solicitara a creación dunha comisión de "seguridad del paciente" para o área e tamén (consta en acta) preguntei polas "unidades funcionales" que ata 2016 funcionaran no centro e que para 2021 "no están activas".

Durante 2022 seguiuse traballando paseniño no tema das comisions clínicas dandose por pechadas tódalas comisions existentes anteriormente mais no remate do ano aínda non se constituiran mais que as comisions obligatorias (Comité de tumores e Bioetica) que non entraban nesa órbita.

Tamén se seguiron a renova-los compoñentes da JTA pois a cascada de xubilacions e traslados así o requería.

Como a JTA contén o órgano encargado de informar sobre a concesión dos módulos de atención continuada a maiores de 55 anos este foi outro tema no que se adicou tempo pois había dúvidas razoables sobre o prazo de presentación de solicitudes e resolución das mesmas.

Outra función da JTA e ser informada dos planos de xestión (obxectivos) tanto no intre da proposta como na súa resolución e si ben a información da proposta se pode considerar "provisional" e "sensible" e polo tanto susceptible só da opinión técnica dos seus integrantes coido que fallamos (polo menos eu) na difusión sobre a información da resolución dos PAG... en concreto ó de 2021 que, como lembraredes, non se cobrou ren porque si ben se acadaron os obxectivos clínicos non se puideron acadar os presupuestarios debido xustamente á situación de precariedade no cadro de médicos de hospital (principalmente) o que supuxo adicar recursos á actividade "extra" coa que paliar as ausencias.

Logo estaba o tema de dar resposta a situacions nas que en pouco ou nada tiña competencias a JTA como este escrito meu que en realidade estaba resolto mais mal difundida a información entre as profesionais.

ou outro dun servizo que precisaba saída a unha situación estructural grave.

No eido da actividade persoal ademais presentei esta solicitude para tratar de mellora-la transparencia no acceso ás comisions clínicas... 

Mais coido que topei co muro de silencio habitual no que tan cómodamente viven tantas enfermeiras.

En 2023 se consituiu a "Comisión de apoyo a la investigación e Innovación de la GASBI (CAIiBi)" que xa ten o seu regulamento interno e procedementos operativos e de todo iso se informou na derradeira JTA e coido que é precisa xa a súa difusión.

o PAG 2023 ainda está en negociación cos servizos e pendente de resolucion de algunhas alegacions presentadas mais semella que por fin o cumplimento dos obxectivos clínicos non se van ver anulados completamente por non acada-los obxectivos presupuestarios. 

Teño un bó amigo que adoita a dicir "excusatio non petita, acusatio manifesta" (ou algo así) e persoalmente sinto que non acadei os obxectivos propostos o que, sen dúvida, é o requisito fundamental para non optar a presentarme nesta ocasión.

Só desexo que quen teña as gañas de facelo e acade tal consideración poda ter mais calma e apoio para facer aquelo que non acadei.

CANDIDATURA

O prazo para presentación de candidaturas remata o 10 de Maio, só é preciso entregar un escrito na secretaría da dirección médica co nome, apelidos, DNI, categoría profesional, área de traballo e correo corporativo sinalando o posto da JTA ó que se opta.

nota final: Dado o pouco valor desta visión persoal e a nula acción de cambio entre as profesionais para ataca-los problemas mais aló das fotos "cuquis" Qué tanto ten que escriba esto en inglés, castelán ou galego?

A do conde contar.

En 2008 compartimos neste blogue unha traducción libre do poster sobre reconto de materiais, cortantes e instrumental da National Association of Theatre Nurses (NATN) do Reino Unido do que por desgraza xa non hai acceso ó orixinal e neste intre que vou deixar de traballar no bloque cirúrxico coido que é interesante facer un repaso do tema.

O certo é que os chamados obxectos retidos involuntariamente (ORI) tras unha técnica invasiva son sucesos pouco frecuentes (1:55000 ciruxías (1)) mais con consecuencias moi graves. Un tipo de evento chamado "Evento centinela" tamén coñecidos como "Never events"e como ben nos indica a Análise Modal de Fallos i Efectos (AMFE) a capacidade de detección deste evento acabará por determinar o seu nivel de risco.

Esa capacidade de detección non pode depender da atención dos profesionais senon que debe basearse en metodoloxías ben artelladas e cun adestramento axeitado de tódolos participantes a seren posible en situacions semellantes á realidade.

AS CONSECUENCIAS

A literatura(2,3) reflicte unha longa lista de complicacions primarias debido a un ORI asociado a procesos cirúrxicos: Adherencias, Encapsulacions, Infección, Absceso, Obstrucción intestinal, Fístulas, Perforacion instetinal, Dor, Complicacions vasculares (trombosis, embolización, arritmia, taponamento, perforación)... moitas veces os ORI conlevan prolongación da estancia, reintervención, perda de órganos ou tecido e tamén morte.

A DIMENSIÓN DO PROBLEMA

A The Joint Commission (TJC) para a acreditación de organizacions sanitarias nos EEUU obriga non só a ter un sistema de notificación dos eventos centinela senon á realización dunha Análise Causa-Raiz (ACR) dos mesmos que quedan rexistrados na Oficce of Quality an Patient Safety. O sistema recolleu entre outubro de 2012 e septembro de 2017 319 notificacions que implicaban que unha "surgical sponge" quedara no interior dunha cavidade de xeito non intencionado tras un procedemento invasivo(4).

Dos ACR se obteñen datos inquedantes; só nun 77,4% dos casos se realizara un reconto e deses casos un 80,6% foi dado como "Correcto". Eses datos indican alguns fallos non só na metodoloxía do reconto senon na súa aplicación.

Ter en conta que as "surgical sponges" (item textil: gasa, compresa, talla ou pano etc) son só unha pequena parte dos múltiples obxectos que poden quedar esquecidos durante un procedemento invasivo; instrumentos, agullas, drenaxes, guías, marcadores, mostras de tecido, implantes, fragmentos de embalaxe de productos... poden significar un serio problema para o paciente.

MIRANDO MELLORAR.

O certo é que no noso medio por seren un suceso pouco frecuente e pola tendencia a tratar de ocultalos a mellor defensa que se pode facer non é agardar a que xurdan notificacions xa que sería algo moi moi improbable e co nivel actual de cultura de seguridade non se podería levar a cabo un ACR como é debido así que o seu sería que tratar de artellar un marco axeitado dende o punto de vista do apoio formal (documentado) a uns criterios e unha metodoloxía de traballo e de rexistro que, baseados na mellor evidencia dispoñible, den resposta ós diagnósticos de enfermería implicados. (De xeito ilustrativo e non limitativo na NANDA: 00035 "Risco de lesión", 00266 "Risco de infección de ferida cirúrxica" e 00246 "Risco de retraso na recuperación cirúrxica").

E Cal é a mellor evidencia dispoñible? pois ó meu modesto xuizo a que proporciona o JBI(6) é concisa e completa; en todo caso coa evidencia un grupo multidisciplinar da axencia de calidade ou das sociedades científicas implicadas pode construir unha guia de recomendacions para a contaxe cirúrxica que sirva de referencia ás equipas á hora de redactar os seus protocolos de reconto.

Por desgraza, tal e como mostra o propio ministerio de sanidade(5), para buscar un "patrón de ouro" que tomar como punto de referencia temos que irnos ó extranxeiro co problema que representa o diferente do sistema de acreditación profesional e do sistema xudicial.

A nivel internacional as principales referencias de guías de recomendacions para a realización do reconto cirúrxico as proporcionan a asociación americana AORN(7), a asociación europea EORNA(8), a asociación autraliana ACORN(9) e a asociación canadiana ORNAC(10).

PREVIR MELLOR QUE TAPAR.

Calquera que teña traballado no eido da calidade sabe que non basta con coñecer a evidencia, ter unha guía de recomendacions ou ter un protocolo; trátase de conquerir unha aplicación desas recomendacions. O concepto de auditoría clínica(11) vai mais aló dunha medida de cumprimento duns criterios e se enfoca nun proceso de mellora centrado nun campo clinico do que se toma unha imaxe da práctica tal e como se realiza, se avalia esa práctica para identificar as melloras requeribles e as diferenzas coa mellor práctica recomendada, se realizan actividades para implementa-los trocos requeridos e volta a avaliar nun verdadeiro ciclo de mellora continua.

Qué pasaría no voso medio si se fai unha auditoría do reconto cirúrxico? por exemplo seguindo estes criterios:

1) Seguese estritamente un plantexamento coherente e normalizado do reconto cirúrxico.

2) A equipa perioperatoria participa nunha formación para a prevención de obxetos cirúrxicos retidos baseada no traballo en equipa.

3) Mantense un entorno óptimo no quirófano evitando as interrupcions nas tarefas críticas como o reconto.

4) Se contan todolos materiais textis, obxectos punzantes e outros materiais abertos no campo cirúrxico.

5) Deben contarse os instrumentos cando exista alto risco de se producir un ORI; por exemplo cunha cavidade corporal aberta.

6) Existe un proceso normalizado para a resolución das discrepancias no reconto.

7) No caso de existires discrepancias toda a equipa cirúrxica leva a cabo as accions precisas para localiza-lo ítem extraviado.

8) A documentación inclue o resultado do reconto cirúrxico, a notificación os integrantes da equipa cirúrxica, os instrumentos ou ítems deixados intencionadamente como paking e as accions levadas a cabo no caso de que houbera discrepancias no reconto.

Como vedes hai elementos da auditoría que apuntan a ós tres tipos de compoñentes da calidade asistencial; de estrutura, de proceso e de resultado ainda que este último sexa de deixo indirecto (as discrepancias nos recontos) porque como sabemos no caso dos Eventos Adversos o que se trata e de aprendermos non de "contalos".

É certo que nestes criterios pode que botedes en falta algún; eu por exemplo boto en falta a esixencia dun criterio de estrutura básico: "Existe un dispositivo para rexistra-lo reconto á vista de tódolos integrantes da equipa cirúrxica".

RESULTADOS

Aplicados os criterios anteriores cunha mostra de 43 intervencions temos que os criterios:

1) Non se cumpre aínda. Hai un protocolo "en proceso" na comisión correspondente do centro.

2) Non se cumpre. Non se fai formación de prevención de ORI nen está prevista.

3) Cumprimento parcial. Ó non ter un protocolo as interrupcions no proceso de reconto dependen das circuntancias concretas.

4) Cumprimento parcial. Nun 74,42% das intervencions se contaron os materiais textis ó abrise no campo, nun 6,98% das intervencions se contaron os obxectos punzantes, en ningunha intervención se contaron outro tipo de items abertos no campo cirúrxico.

5) Cumprimento parcial. Nun 18,6% das intervencions se contaron os instrumentos ó inicio e ó final da intervención.

6) Non se cumpre. Ó non haber un protocolo non existe un procedemento normalizado no caso de discrepancias.

7) Cumprimento parcial. Na única discrepancia observada o incidente foi resolto polas enfermeiras após dunha percura ordeada dentro e fora do campo cirúrxico.

8) Cumprimento parcial. O rexistro en papel só inclue si o reconto de ítems textis ou o seu uso como packing, o emprego de técnicas de imaxe no caso de discrepancias se pode rexistrar. No 44,19% das ciruxías o reconto foi documentado. Só nun caso se deixou un ítem intencionadamente (hemostático).

O rexistro no aplicativo GACELA só permite poñer si o reconto de gasas, compresas e instrumental é correcto. Como xa expresei na entrada anterior "son un paripé".

Temos pois, un punto de partida no que se pode dicir aquelo de "só queda mellorar"... 

Como colofón quero compartir unha referencia moi interesante; "Deseño dun proceso seguro para evita-los ORI: Unha análise modal de fallos e efectos (AMFE)(12) no que, salvando as diferencias da estructura profesional e funcionamietno dos quirófanos nos EEUU, se desprega unha boa análise dos riscos de ORI e se mostran datos como os seguintes:

Que son moi útiles para sabermos porqué ainda realizando un reconto a conciencia este pode resultar falso.

BIBLIOGRAFÍA

1) Cima RR, Kollengode A, Garnatz J, Storsveen A, Weisbrod C, Deschamps C. Incidence and characteristics of potential and actual retained foreign object events in surgical patients. J Am Coll Surg. 2008;207:80.
2)Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med. 2003;348:229.
3) Lincourt AE, Harrell A, Cristiano J, Sechrist C, Kercher K, Heniford BT. Retained foreign bodies after surgery. J Surg Res. 2007;138:170.
4) Steelman VM, Shaw C, Shine L, Hardy-Fairbanks AJ. Retained surgical sponges: a descriptive study of 319 occurrences and contributing factors from 2012 to 2017. Patient Saf Surg [Internet]. diciembre de 2018 [citado 21 de diciembre de 2022];12(1):20. Disponible en: https://pssjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13037-018-0166-0
5) Ministerio de sanidad. Bloque Quirurgico Estándares y recomendaciones [Internet]. Madrid: MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL; 2008 p. 300. (Estandares y recomendaciones). [citado 21 de diciembre de 2022] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/BQ.pdf

6) Whitehorn A. Evidence Summary. Operating Room: Surgical Counts. The Joanna Briggs Institute EBP. Database, JBI@Ovid. 2019; JBI5504

7)Recommendations-on-Prevention-of-retained-surgical-items-2019.pdf Cochran K. Guidelines in Practice: Prevention of Unintentionally Retained Surgical Items. AORN Journal [Internet]. noviembre de 2022 [citado 21 de diciembre de 2022];116(5):427-40. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/aorn.13804

8) Heen C, Sandelin A, Afraie D, Budiselic I, Elin M, Lepore M, et al. EORNA Recommendations on Prevention of retained surgical items [Internet]. EORNA; 2019.[citado 21 de diciembre de 2022] Disponible en:https://eorna.eu/wp-content/uploads/2019/05/

9) Australian College of perioperative nurses. ACORN Standards for Perioperative Nursing including Nursing roles, Guidelines and Position Statements [Internet]. 2013 [citado 21 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.acorn.org.au/standards

10) Operating Room Nurses Association of Canada (ORNAC).  Standards, Guidelines and Position Statements for Perioperative Registered Nursing Practice (15th Ed)  [Internet] (2021) [citado 21 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.csagroup.org/store/product/ORNAC-2021/

11)Pearson A, Field J, Jordan Z. Evidence Utilisation: Clinical Audit In:Evidence-Based Clinical Practice in Nursing and Health Care [Internet]. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006 [citado 21 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/9781444316544

12) Steelman VM, Cullen JJ. Designing a Safer Process to Prevent Retained Surgical Sponges: A Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. AORN Journal [Internet]. agosto de 2011 [citado 21 de diciembre de 2022];94(2):132-41. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.aorn.2010.09.034

Facer canteira cirúrxica

 Vai 4 anos contabamos con certo pesar a realidade dun relevo xeracional nos cadros de persoal de coidados nos blocos cirúxicos e cómo tratar de "reter" as experiencias e sabidoría desas pioneiras.

Mais está claro que a peza fundamental que garante os coidados é a formación básica das graduadas e como o sabemos de sempre, tratamos de fornecerlles dunha visión básica dos coñecementos e habilidades precisos para "sobrevivir".

En 2015 no bloque cirúrxico da GASBI fixemos un pequeno traballo "informal" no que tirando do noso coñecemento sobre o terreo e ollando referencias como o "Framework for perioperative competencies" da EORNA(1) fixemos unha priorización mediante unha enquisa ós profesionais do noso centro.

Daquela experiencia saliu un póster (2) para o congreso da ACIRCAL que se fixo en Ponferrada en 2015 cuia conclusions eran: 

"Mientras no se resuelva la especialización de enfermería en el área de cuidados especiales quirúrgicos estandarizar la formación de los alumnos del prácticum de enfermería les proporcionará unos conocimientos básicos como punto de partida inicial a una posible actividad laboral en dicha área.

Sería conveniente disponer de una herramienta que permitiese valorar la adquisición de conocimientos por parte de las alumnas y su satisfacción con la planificación de las prácticas."

Para respostar á segunda parte das conclusions fixemos un intento de planifica-los tempos nos que os alumnos deberan ser postos en contacto con esas competencias/habilidades para acadar unha planificación das prácticas.

E tamén unha proposta de calificación das alumnas baseada na aquisición das competencias/habilidades segundo o seu nivel.

Mais non podíamos parar ahí e tiñamos que avaliar tamén a percepción das alumnas sobre a adquisición desas competencias/habilidades no seu paso polo quirófano con este formulario.

Os resultados os presentamos en AEES 2016(3) e volos resumo aquí:

"Se recogieron 21 encuestas de los alumnos de las 3 primeras rotaciones en el bloque quirúrgico durante el curso 2015-16 la media total de la puntuación asignada por los alumnos fue de 4,53±0.77 

Sólo 4 competencias promediaron por debajo de 4 todas con DE muy altas; 3 de estas son las referidas a conocimientos de esterilización. 

Casi la mitad de las competencias mostraron DE superiores a un tercio de la media. 

Los alumnos que rotaron en anestesia y URPA otorgaron una puntuación media de 3,41±1,44 y los de Quirófano otorgaron una media de 5,10±0,81 resultando la diferencia significativa (p=0,012). 

No se observó diferencia entre ninguna de las rotaciones, tampoco entre el tipo de competencia (básica, avanzada o experto). 

Se observó diferencia significativa entre las competencias relativas a la seguridad del paciente (4,65±0,72) frente a las que no lo están (3,94±0,79)."

Mais topamos coa "realidade" de que á hora da avaliación académica das alumnas as competencias/habilidades que nós valorabamos non cadraban coas que marcaba a "signatura"... 

No curso 2019/20 sendo profesor asociado da Universidade de León non fun quen de acadar unha adaptación e cheguei a pensar que este problema non lle preocupaba a ninguén ata que atopei este artigo "Development and psychometric testing of Perceived Preoperative Nursing Care Competence Scale for Nursing Students"(4) entón a pregunta volta a ser; Perciben os alumnos que as súas competencias son avaliadas axeitadamente?

E A qué ven todo esto?; como contei un par de anos dempois daquelo comenzou un relevo xeracional no noso bloque cirurxico que coa pandemia se precipitou e dándolle voltas coido que si queremos asegurar un relevo xeracional deberamos reformar a formación básica dos alumnos e ter un forte programa de formación continuada para @s profesionais que, por mor da tolemia das listas de contratación "todos para todo", acaban traballando en quirófano... e nelo as sesions clínicas teñen un papel fundamental mais diso falarei noutra entrada si podo.

Bibliografía.

1) https://eorna.eu/competencies/ (o documento actual no se corresponde co consultado pois foi actualizado en 2019)
2)E Vidal M, L Panero D, C Bernedo G, et al. Propuesta de plan formativo para enfermería pregrado en quirófano Póster XVII Congreso ACIRCAL Ponferrada 2015

3)S Nuñez, Fernandez S, Fernandez C, et al. "¿Cómo ven los alumnos pregrado las competencias adquiridas en la rotación en quirófano? I Congreso internacional y III nacional de Enfermería y Salud: Tiempo de enfermería León 2016. 

4) Şimşek P, Özmen GÇ, Kemer AS, Aydin RK, Bulut E, Çilingir D. Development and psychometric testing of perceived preoperative nursing care competence scale for nursing students(Pprecc-ns). Nurse Education Today [Internet]. 1 de enero de 2023 [citado 4 de diciembre de 2022];120:105632. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0260691722003689